「チックに対する行動療法」または「専門相談」をご希望の方は、必要事項をご記入の上送信ボタンを押して下さい。送信いただいた内容を確認後、担当者よりご連絡させていただきます。 ※チックに対する行動療法(CBIT/HRTおよびERP)は、当事者の年齢や状態によって効果が異なります。面談にてトレーニングが可能か否かもお話させていただきます。どちらを選べばよいか分からない場合は、専門相談をご利用ください。 ◆ ご希望のサービスをお選びください〈必須〉 チックに対する行動療法専門相談 ◆ 申込者の氏名〈必須〉 ◆ 申込者の氏名(ふりがな)〈必須〉 ◆ 申込者のお立場をお選びください〈必須〉 当事者保護者配偶者その他の家族その他(支援者など) ◆ 当事者の氏名 ※申込者が当事者の場合記載不要 ◆ 当事者の氏名(ふりがな)※申込者が当事者の場合記載不要 ◆ 当事者の生年月日を西暦でご記入ください〈必須〉 ◆ 当事者の性別をお選びください〈必須〉 男女その他 ◆ お住いの地域をご記入ください(例:東京都)〈必須〉 ◆ メールアドレスをご記入ください〈必須〉 ◆ 確認の為再度メールアドレスをご記入ください〈必須〉 ◆ 日中連絡の取れるお電話番号をご記入ください〈必須〉 ◆ 現在お困りのチック症トゥレット症の症状、またはご相談内容をご記入ください(できるだけ具体的に記入してください)〈必須〉 ◆ 備考欄(その他ご質問等) 【プライバシーポリシー】をご確認いただきチェックをお願いします〈必須〉 プライバシーポリシーに同意します。 (該当する場合)相談内容に病歴・障害等の要配慮個人情報が含まれる可能性があることを理解し、その取得・利用に同意します。 【キャンセルポリシー】をご確認いただきチェックをお願いします〈必須〉 キャンセルポリシーを確認しました。 ※当会からの返信は、原則としてお問い合わせをいただいてから3日以内にお送りいたします。4日以上経過しても連絡がない場合は、メッセージが正しく送信されていない(必要事項が正しく入力されていない)、または当会からのメールが受信できない設定になっている可能性がございます。その際は、お手数ですがその旨をご記載のうえ、cbit (at) tourette.jpまでご連絡ください(※ (at) は @ に置き換えてください)。なお、当会からの返信が迷惑メールフォルダに振り分けられている場合もございますので、あわせてご確認くださいますようお願いいたします。 特定商取引法に基づく表記 FacebookXBlueskyCopy